尷（gān）尬的醫養結合：成也政（zhèng）策，敗也政策（句句實話）

醫療衛生與養老服務相結合，是目前社會各界都普遍關注的一個重大民生（shēng）問題。黨的十（shí）九大指出:“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老（lǎo）、敬老政策體係和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”，為我國加快推進醫養結合事業發展指（zhǐ）明了方向。

我國醫養結合最早進入政府戰（zhàn）略部署是在2013年9月，國務（wù）院先後印（yìn）發了《關於加快發展養老服務業的若幹意見》和《關於促進健康服務業發展的若幹意見》，開始提出（chū）要（yào）推動醫療衛生與養老服務（wù）相結合，推動“醫養融合”發展。

2015年2月，在民政部頒發的《關於鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》中（zhōng）指出:“支持有條件的養老機構內設醫療機構或與醫（yī）療（liáo）衛生機構簽訂協議”和“扶植和發展護理性養老機構建設”。

隨後，2015年3月和5月，我國分別發布的《全國醫療（liáo）衛生服務體（tǐ）係規劃綱要(2015－2020年)》和《中醫藥健（jiàn）康服務發展規劃(2015－2020年)》，直接將醫養結合納（nà）入了衛生事業發展規劃布局（jú）。

2015年11月，李克強總理主持召開國務院常務會議，決定推進（jìn）醫療衛生與養老服務結合。隨後，國務院辦公廳在2015年11月（yuè）轉發了衛計委、民政部等8部門出（chū）台（tái）的《關於推進醫療衛生與養老服務（wù）相結合指導（dǎo）意見》，提出了（le）我國醫養結合工作的五項重點任務。

2016年4月，民政（zhèng）部、衛計委聯（lián）合發文《關於做好醫（yī）養結合服務機構許可工作的通知（zhī）》和《醫養結合重點任務分工方案》。

2016年5月，國家衛計委和民政部發布（bù）《關於遴選國家級（jí）醫養結合試點單位的通知》，提出“完善投融資和（hé）財稅價格政策”等六大導向。

2016年6月和9月，民政部、衛計委共同（tóng）發文《關於確定第一批國家級醫（yī）養結合試點單位的（de）通知》和《關於確定第二（èr）批國家級醫養結合試點單（dān）位的（de）通知》，確定北京市東城區等50個市區作為第一批國家級醫養結合試點單位（wèi），確定北（běi）京朝陽區等40個市區作為第二批國家級醫養結合試點單位。自此，醫養結合在我國正式邁入了發展實踐期。

2016年6月27日，國家人力資源社會保障部辦公廳發文《關於開展（zhǎn）長（zhǎng）期護理保險製度試點的指導意見》，積極鼓勵和支持長期護理（lǐ）服務機構（gòu）平台（tái）建設。

2016年6月和12月，民政部和國家發改委頒（bān）發《民政事業（yè）發展第十三個五年規劃》、國（guó）務院頒發《“健康（kāng）中國”2030規劃綱要》和《關於全麵放開養老服務市場提升養老服務質量的若幹（gàn）意見》，明確了（le）我國（guó）醫養結合具體工作任務。

2017年2月和2018年3月，國務（wù）院《關於印發“十三五”國家老齡事業（yè）發展和養老體係建設規劃的通知》和《2018年政府工（gōng）作報告》進一步明確醫養結合的（de）目標和任務，報告指出“推進醫養結合，提高養老院服務質量”，標誌著我國已進入醫養結合發展快車道。

在黨和政府積（jī）極部署（shǔ）和大力推動下，我國醫（yī）養結合養老獲得積極進展，取得了相應成就。與（yǔ）此同時，91.www也發現，我（wǒ）國醫養結合（hé）型養老（lǎo）服務體係尚處（chù）於初創階段，這一服務模式的推進還麵（miàn）臨著一係列（liè）困境。

那麽（me），我（wǒ）國開展醫養結（jié）合麵臨哪些困境?造成這些困境的深層原因是什麽?接下來，本文詳細解析妨礙（ài）醫養結合的體製機製困境及其（qí）深層根源。

一、組織實（shí）施上，相關機構各自（zì）為政

我國養（yǎng）老服務發展實踐表明，政府（fǔ）主導是養老服務的重要關鍵性因素，因此，醫養結合的推展，離不開政府的組織體係和管理機構。但（dàn）是，我國推進醫養（yǎng）結合的試點（diǎn）實踐卻表明，政府（fǔ）在主導（dǎo）醫養結合的（de）過（guò）程中，與醫養結合相關（guān）的政府職能部（bù）門機構林立卻又各自為政，常常會成為醫養結合的體製性掣肘。

就我國醫養結合製度來看，在中央層麵，目前尚未設置專司醫養結合服務的職能部門，而（ér）是由許多部門圍繞醫（yī）養結合這一任務（wù）和主題，來設（shè）計相（xiàng）關政策（cè）。2013年以來，關於醫養結合的十多個主要相關（guān）文件，大多數都是多部門聯合（hé）發布，其關涉部門（mén）有國家發展（zhǎn）與改革委員（yuán）會(簡稱發改委)、民政部、財政部、人力資（zī）源（yuán）和社（shè）會保障（zhàng）部(簡（jiǎn）稱人（rén）社部（bù）)、衛生和計劃生育委員會(簡稱衛（wèi）計委)、國土（tǔ）資源部、住房和城鄉建設（shè）部、全國老齡辦、中醫藥局、老齡（líng）委和老齡辦等多個機構（gòu）。

在地方層麵，醫養結（jié）合型養（yǎng）老服務涉及的政（zhèng）府機（jī）構更多，有的縣市甚至多達31個（gè）相關部門。在科層化的組織結構約束下，這些機構和部（bù）門的日常運（yùn）行特點常（cháng）常呈現各（gè）司（sī）其職、各管一（yī）攤的（de）狀況。

在這其中，國家發改委負責養老服務事業規劃，製定相關政策;財政部負責養老服務補貼、醫療福利的統籌、預算、劃撥;人社部負責核定養老金發放和醫療保險（xiǎn）報銷的準入和報銷標準;老齡委和老齡辦是（shì）國務院主管全國老齡工作的議（yì）事協調機構;民（mín）政部是養老機構以及養老服務的業務管理單位;衛計委管（guǎn）理醫療（liáo）衛生服務（wù）機構，負責監管護理的質量和衛生資質的審核，如此等等。

二、戰略定位上，重政策製定（dìng）輕統籌推進

自2015年國家層麵出台（tái）《關於推進醫療衛（wèi）生與養老服務相結合的指導（dǎo）意見》後，許多地方都結合本（běn）地實際，出台了促進醫養結合發展的相關（guān）政策。但由於缺乏統籌推進（jìn），政府有關部（bù）門聯動不足，溝通機製不暢，各（gè）部門對醫養結合相關政（zhèng）策的認識和（hé）落實難以協調（diào）一致，導致有的政策很難（nán）落地，有（yǒu）的政策甚至無法出台。

比如，很多（duō）地方政府都製（zhì）定了保障（zhàng）養老（lǎo）服（fú）務機構用地需求的相關政策（cè），但企（qǐ）業或社會組（zǔ）織在申請養老用地時仍然（rán）困難重重，主（zhǔ）要就是（shì）因為規劃、國土、住建等部門過多（duō）地強調部門利（lì）益，彼此間缺（quē）乏協調機製，意見難以統一。

政策保障力（lì）不足，使得醫養（yǎng）結合服務體係的供（gòng）需兩端都受到影響:供給端遭遇專業人才不足、運營成本過高、服務質量不高等問題;需求端遭遇老人支付能力不足、醫保（bǎo）支付壓力過（guò）大（dà）、有效需求規模不大等問題。

三、路徑選擇上，重資源擴張輕資源整合

建設醫養結合服務體係主要包（bāo）括資（zī）源擴張與資源整（zhěng）合兩（liǎng）種路徑。

資源擴張強調依（yī）靠投入（rù）實現增量發展:一是投資設立醫養院、老人護理院、老年康複醫（yī）院等醫養結合機構;二是實施業（yè）務拓展（zhǎn），通過在（zài）醫療機構內（nèi）增設老年康複中心或在養老機構（gòu）內增設醫療機構，將原有（yǒu）機構轉型升級（jí）成醫養（yǎng）服務綜合體。

資源整合（hé）則（zé）注（zhù）重（chóng）盤活存量，主要依靠契約方式來實現，比如養老機構與（yǔ）醫療機構協（xié）議合作，社區衛生服務中心為老年人提供上門（mén）簽約（yuē）服務等。

資源擴（kuò）張比較容易顯現政績，但需要（yào）巨額投入，隻有（yǒu）少數大型的醫療、養老機構才有（yǒu）足夠的場（chǎng）地和資金增（zēng）設業（yè）務，絕（jué）大（dà）多（duō）數小型、基（jī）層的醫療或養老機（jī）構因（yīn）自（zì）身條件限製而無力拓展業務（wù）。其結（jié）果（guǒ），不僅（jǐn）加劇不同級別（bié）醫療（liáo）、養老機構之間的分化，也使（shǐ）有限的醫養資源高度集中且封閉運行，僅為極少數老（lǎo）人服務。

同時，在原有醫療資源和養老資源未被充分利（lì）用的情況下，資源擴張之路將意味著重複投入。比如在養老機構內設立醫療機（jī）構，需要針對（duì）老人可能（néng）發生的各種疾病配齊科室，這種攤大餅式（shì）的（de）業務拓展無疑會形成巨大浪費。

相比之下，資源整合無須過多投入，不僅能盤活、利用好現有資源，而且有利於提高基層醫養服務水平，使廣大老年群體從中受益。由（yóu）於“醫”“養”分屬不同領域，“醫”“養”間的（de）資源整合（hé）需要不同主體之間、同類主體不同層級組織之（zhī）間相互協作，這（zhè）就需（xū）要發揮地方政府的橋梁紐帶作用。

但在實踐中，一些地方政府（fǔ）往往怕麻煩、圖省事，習慣於鋪攤子、上項目的傳（chuán）統思路，不願在推進醫養資源整合方（fāng）麵多下功（gōng）夫。這（zhè）種理念和做（zuò）法無疑會影響醫養結（jié）合（hé）服務體係的開放度與覆蓋麵。

四、政策支持上，重硬件（jiàn）建設（shè）輕軟件服務

建設醫養結合服務體係，軟（ruǎn）件服務比硬件設施更重要，特別是養老護理人員的職業素養和專業技能決定了醫養服務的水平。但是，地方政府給予的政策支持（chí）往往集中在房屋建築、設備器材等硬件建設方麵，對改善軟環境方麵的（de）支持明顯不足（zú）。

一是養老護理人員的培養體製不夠完善。

各（gè）地（dì）現有（yǒu）的養老護理人員，無（wú）論從（cóng）數量上還是質量上，都遠遠無法滿足醫養結合服務（wù）體係建（jiàn）設的需要。由於老年護理工作強度大，工資待遇差，社會認同度低，高職院（yuàn）校醫療和（hé）護理專業的學生畢業（yè）後更傾向於到醫（yī）院就業。而在崗的老年護理（lǐ）人員，由於大多未經過係統的教育培訓，普遍缺乏專業的（de）醫（yī）護知識和技能，並且流動性很大。

二是醫（yī）養結合保險支付保（bǎo）障不足。

目前，有的醫養結合機構（gòu）已經接入了醫保係統，但是隻報“醫”不報“養”，老年人（rén）的床位費、護理費等無法納入（rù）醫保報銷範圍，致使一些老人隻好到醫院“壓床”養老，甚至隻能（néng）回家臥床養老（lǎo）。這些老人雖然無須住院醫治，卻需（xū）要（yào）康複護（hù）理和緊（jǐn）急救援（yuán）。他們如果長期住在醫院，無疑擠占了醫療（liáo）資源;而如（rú）果臥（wò）床在家，就得不到專（zhuān）業護理，危急情況下也得不到及時救治。

五、機構（gòu）管理上，重前期審批輕過程監管

對於養老項目（mù），不少地方政府習慣於在前期審批時設置門檻，對於項目建成後的服務內容、服務質量及（jí）收費行為則缺乏監管。其結果是，很多民營養老機構要麽因為收費過高老人“住不起”，要麽因為服務太差老人“不敢住”，有（yǒu）的甚至淪為開發商的房地產項目。目前（qián），尚無地（dì）方對醫養結（jié）合（hé）服務體係做出（chū）完整的規範，隻有極少數地方對機構醫養融合的服務流程、服務管理和服務評估等做出（chū）了規定。

由於缺乏引導和監管（guǎn），很多地方的醫養服務市場呈現出明顯的結構性供需矛盾，即（jí）占地麵積多且設（shè）施豪華的高端醫養服務機構、設施簡陋且擁擠不堪的低端醫養服務機構供過於求，而真正（zhèng）符合大多數老年人（rén）的中端醫養服務機構卻供不應求。

而且，由於（yú）政（zhèng）府監管乏力，醫養結合機構的（de）設置與運營也比較混亂。例如，為了（le）套取地方政府針對醫養結合的政策紅利和資金支持，有的養老機構隻是簡單增設了一間醫務室、多配備了（le）一些護理人員，但醫務（wù）室隻能為老人提供基本的健康（kāng）觀察，無法（fǎ）為患病老人提供專業的疾病診療，配備的護理人員也大多缺乏專業知識與技能，隻能照顧（gù）老人的飲食起居。

一些已納（nà）入基本醫（yī）療保險試點的養老機構，把自理性床位申報成護理性床位，套用醫（yī）保資金支付養老床位費；把對入住老人（rén）的基本生活（huó）照料申報成康複護理服務，用醫保基金報銷服務費。這些行為都嚴重影響了醫療保險資（zī）金的正常使用，讓醫療保險基金蒙（méng）受損失。

六、運行機製上，醫保（bǎo）支付對接困難

在實際運行中，醫養結合（hé）麵臨的另一困（kùn）境是醫保支付製度問題。經驗顯示，醫保支付困（kùn）難是眾多醫（yī）養機構發展的“攔（lán）路（lù）虎”，而造成醫保支付困難的原因，主要是我國目前的製度設計中，缺少專門用於老年人護（hù）理的長（zhǎng）期護理保險（xiǎn）。

長期護理保險，主要是指被保險人喪失日常生活能力、年（nián）老患病或（huò）需要進行長期陪護（hù）時，可在一定範圍（wéi）內對其（qí）提供（gòng）護理服務和經濟補償的保險。

當前，我國的醫療和養老保障（zhàng）體製與老年人相關的（de）保險，隻有基（jī）本醫療保（bǎo）險和基礎養老（lǎo）金。基本醫療保險又分為職工醫療保險、城鎮居民醫（yī）療保險、新農合醫療保險。而醫療保險類別（bié）不同，其支付（fù）醫療費用的方（fāng）式和比例也有差異。

基本醫療保險和基礎養老金分屬兩個不同係統，關於（yú）各自的使用範疇，具有近乎剛性（xìng）的製度規定。基本（běn）醫療保險為住院老人提供較高的（de）保障（zhàng），包括診（zhěn）療費、床位費、護理費（fèi）和藥（yào）品費等（děng）；在護理服務付費方麵，醫保支付隻覆蓋了老年護理院的床位護理費（fèi），並未覆蓋養老機構和居家的護理（lǐ）費。基礎養老金則主要用於老年人（rén）的日常生活照料。

按照這些製度規定，養老機構、社區和家庭的醫（yī）療（liáo）護（hù）理費用既不能使用醫療保險，也不能使用（yòng）養老金支（zhī）付，這與失能、半失能老（lǎo）年人大量的醫療護理需求形成強烈反差。

與此（cǐ）同時，老年人的整（zhěng）體收入偏低，尤其是失能、半失能、患（huàn）病、高齡老人（rén）的支付能力更加有限，這也是醫保（bǎo）支付困難（nán）的重要困結。由於醫（yī）養結合型養老機構醫療護理水平提升，其費（fèi）用自然（rán）比單純提供照料服務（wù）的（de）養老機構要（yào）高，相形（xíng）之下，老年人的支付能力自然成為影響和妨礙醫養結合得以實現的重要因素。

總起來講，目前我國的醫養分離困局與上述體製機製問題緊密相關，這需要相關方麵予以積極解決。