尷（gān）尬的醫養結（jié）合：成也政策（cè），敗也政策（句句實（shí）話）

醫療衛生與養老服（fú）務相結合，是目前社會各界都（dōu）普遍關注（zhù）的（de）一個重大民（mín）生（shēng）問題。黨的十九（jiǔ）大指出（chū）:“積極應對人（rén）口老齡化，構建（jiàn）養老、孝老、敬老（lǎo）政策體係和社會環境，推進醫養結合，加（jiā）快老齡事業和產業發展”，為我國加快推進醫養結合（hé）事業發展指（zhǐ）明了方向（xiàng）。

我國醫養結合最早進入（rù）政府戰略部署是在2013年9月（yuè），國務院先後印發了（le）《關於加快發展養老服務業的若幹意見》和《關於促進健康服務業發展（zhǎn）的若幹意（yì）見》，開始提出要推動醫療衛生與養老服務相結合，推動“醫養融合”發展（zhǎn）。

2015年2月（yuè），在民政部頒發的（de）《關於鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意（yì）見》中指出:“支持有條件的（de）養老機（jī）構（gòu）內設醫療機構或與醫療衛生機構簽訂協議”和“扶植和發展護理性養老機構（gòu）建設”。

隨後（hòu），2015年3月和5月，我國分別發布的《全國醫療衛生服務體係規劃綱要(2015－2020年)》和《中醫藥健康服務發展規（guī）劃(2015－2020年)》，直接將醫養結合納（nà）入了衛（wèi）生事業發展規劃布局。

2015年11月，李克強總理主持召開國務院常務會（huì）議，決定推進醫療衛生與養老服務結合。隨後，國務院辦公廳在（zài）2015年11月轉發了衛計委、民政部等8部門出台的《關（guān）於（yú）推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》，提出了我國醫養（yǎng）結合工作的五項（xiàng）重點任務。

2016年（nián）4月，民（mín）政部、衛計（jì）委聯合發文《關於做好醫養結合（hé）服務機構許可工作的通知》和《醫養結合重點任務分工方案》。

2016年5月，國家衛計委和民政部發布《關於遴（lín）選國家級醫養結合試點單位的通（tōng）知（zhī）》，提出“完善投融資和財稅（shuì）價格（gé）政（zhèng）策”等六大導向。

2016年6月和9月，民政部、衛計委共同（tóng）發文《關於確定第一批國家級（jí）醫養結合試點單位的通知》和《關於確定第二批國家級醫養結合試點單位的通知》，確定（dìng）北京市東城區等50個市區作為第一批國家級醫養結合試點單位，確定北京朝陽（yáng）區等40個市區作為第二批國家級醫養結合試點單位。自此，醫養結合在我國正式邁入了發展實踐期。

2016年6月27日，國家人力資源社（shè）會（huì）保障部辦公廳發文《關於開展長期護（hù）理保險製度試點的指導意見》，積極鼓勵和（hé）支（zhī）持長期護理服務機構平台建設。

2016年6月（yuè）和12月，民政部和國家發改委頒發《民政事（shì）業發展第十三個（gè）五年規劃》、國務院頒發《“健康中國”2030規劃綱要》和（hé）《關（guān）於全麵放開（kāi）養老服（fú）務市場提升養老服務質量（liàng）的若幹意見》，明確（què）了我國醫養結合具體工作任（rèn）務。

2017年2月和2018年3月，國務院《關（guān）於印發（fā）“十三五”國（guó）家老齡事業發展和養老體係建設規劃的通知》和《2018年政府工作報告》進一步明確醫養結合的目標和任務，報告指出“推進醫養結合，提高養老院服務質量”，標誌著我國已進入（rù）醫養結合發展快車道。

在黨和政府積極部署和（hé）大力推動下，我國醫養結合養老獲得積極進展，取得了（le）相應成就。與此同時，91.www也發現，我國醫養結合型養老服務體係尚處於初（chū）創階段，這一服務（wù）模式的（de）推進還麵臨著一係列困境。

那麽，我國開展醫（yī）養結合麵臨哪些困境?造成這些困境的深（shēn）層原因是什（shí）麽?接下來，本文詳細解析妨礙醫養結（jié）合（hé）的體製機製困境及其深層根源。

一（yī）、組織實（shí）施上，相關機構各（gè）自為政

我國養老服務發展實踐表明，政府主導是養老服務的重要關鍵性因素，因此，醫養結合的推（tuī）展，離不開政府的組（zǔ）織體係和管理機構。但是，我國推進醫養結（jié）合（hé）的試點實踐（jiàn）卻表明，政府在主導醫養結（jié）合的過程中，與醫養結合相關的政（zhèng）府職能部門機構林立（lì）卻又各（gè）自為政（zhèng），常常會成為醫養結合的體製性掣肘。

就我（wǒ）國醫養結合製度來看，在中央（yāng）層麵，目前尚未設置專（zhuān）司醫養（yǎng）結合服務的職能部門，而是（shì）由許多部門圍繞醫養結合這（zhè）一任務和主題，來設計相關政策。2013年以來，關於醫（yī）養結合的十多個主要相關文（wén）件，大多數都是（shì）多部（bù）門聯合發布，其關涉部門有國家發展與改革委員會(簡稱發改委)、民政部、財政部（bù）、人力資源（yuán）和社會保障部(簡稱（chēng）人（rén）社部)、衛生（shēng）和計（jì）劃（huá）生育委員會(簡稱衛（wèi）計委)、國土資源部、住房和城鄉建設部、全國老齡辦、中（zhōng）醫藥局（jú）、老齡委和老齡辦等多個（gè）機構。

在地（dì）方層麵，醫養結合型養老（lǎo）服務涉及的政府機構更多，有的縣市甚至多（duō）達31個相關部門。在（zài）科（kē）層化的組織結構約（yuē）束下，這些機構和部門的日常運行特點常常呈現各司其職、各管一攤的狀況。

在這其中，國家（jiā）發改委負責（zé）養老服務事業（yè）規劃，製定（dìng）相關政策;財政部（bù）負責（zé）養老服務（wù）補貼、醫療福利（lì）的統籌、預算、劃撥;人社部負責核定養老金發（fā）放（fàng）和醫療保險報銷（xiāo）的準入和報銷標準;老齡委和老齡辦是國務院主管全國老（lǎo）齡工作的議事協調機構;民政部是（shì）養老機構以及養老服務的業務管理單位（wèi）;衛計委管理（lǐ）醫療衛（wèi）生服務機構，負責監管（guǎn）護理的質量（liàng）和衛生資質的審核，如此等等（děng）。

二、戰略定位上，重政策製定輕（qīng）統籌推（tuī）進

自2015年國家層麵出（chū）台《關於推進醫療衛生與養老服務相結合的指導（dǎo）意見》後，許（xǔ）多地方都結合本（běn）地實際，出（chū）台了促進（jìn）醫養結合發展的相關政策。但由於缺乏統籌（chóu）推（tuī）進，政府有關部門聯動不足，溝通機製不暢，各部門對醫養（yǎng）結（jié）合（hé）相關政策的認識和落實難以協調一致（zhì），導致有的政策很難落（luò）地（dì），有的政策甚至無法出（chū）台。

比如，很多地方政府都製（zhì）定了保（bǎo）障養（yǎng）老服務機構用地需求的（de）相關（guān）政策，但企業或社會組織在申請養老用地時仍然困難重重，主要就是因為規劃、國土、住建等（děng）部門過多（duō）地強調（diào）部門利益，彼此（cǐ）間缺乏協調機製（zhì），意見難以統（tǒng）一。

政策保（bǎo）障力不（bú）足（zú），使得醫養結合服務體係的供需兩端都受到影響:供給端遭（zāo）遇專業人才不足、運營成本過高、服務質量不（bú）高等問題;需（xū）求端遭遇老人支（zhī）付能力不足、醫保（bǎo）支付壓力過大、有效需求（qiú）規模不大等問題。

三、路徑選擇上，重（chóng）資源擴張輕資源整合（hé）

建設醫養（yǎng）結合服（fú）務體係主要包括資源擴張與資源整合兩種路徑。

資源擴張強調依靠投入實現增量發展:一是投資設立醫養院、老人護理院、老年康複醫院等（děng）醫養（yǎng）結合機構;二（èr）是實施業務拓展，通過在醫療機構內增設老年康複中心或（huò）在養老機構內增設醫療機構，將原有機構轉型升級成醫養服務綜合體。

資源整合則注重盤活存量，主要（yào）依靠契約方式來實現，比如養老（lǎo）機構與醫療機構協議合作，社區衛生服務中心為老年人提供上（shàng）門簽約服務等。

資源擴張（zhāng）比較（jiào）容易顯現政績，但需要巨額投入，隻有少數大型的（de）醫療、養老機構才有足夠的場地和資金增設業務，絕（jué）大多數小（xiǎo）型、基層的醫療或養老機構因自身條件限製（zhì）而無力拓展業務。其結果（guǒ），不僅加劇不同級別醫療、養老機構之間的（de）分（fèn）化，也使有限的（de）醫養資源高度集中且封閉（bì）運行，僅為極少數老人服務。

同時，在原有（yǒu）醫療資源和養老資源未被充分利用的情況下，資源擴張之路將意味著重複投入。比如在（zài）養老機構內設立醫療機構，需要針對老人可能（néng）發生的各種疾病配齊科室，這種攤大餅式的業務拓展無疑會形成巨大浪費。

相比之下，資源整合無須過多投入，不（bú）僅能盤活、利用好現有資源，而且有利於提（tí）高基層醫（yī）養服務水（shuǐ）平，使廣大老年群體從中受益。由於“醫”“養”分屬不同領域，“醫”“養”間的資源整合需要不同主體之間、同類主體（tǐ）不同層級組織之間相互（hù）協作，這就需要（yào）發揮（huī）地方政府的橋梁紐帶作用。

但（dàn）在實踐中（zhōng），一（yī）些地方政府往往怕麻煩、圖（tú）省事，習慣於鋪攤子、上項目的（de）傳統思（sī）路，不願在推（tuī）進醫（yī）養資源整合方（fāng）麵多下功夫。這種理念和做法無疑會影響醫養結合服務體係的開放度與覆蓋麵。

四、政策支持上，重硬（yìng）件建設輕軟（ruǎn）件服務

建（jiàn）設醫養結合服務體係，軟件服務比硬件設施（shī）更重要，特別是養老護理人員的（de）職業素養和專業技能決定了醫養服（fú）務的水平。但是，地方政府給予的政策支持往往集中在（zài）房屋建築、設（shè）備器材等硬件建設方麵，對改（gǎi）善軟環境方麵的支持（chí）明（míng）顯不足。

一是養老護（hù）理人員的培養（yǎng）體製不夠完善。

各地現有的養老護理（lǐ）人員，無論從數（shù）量上還（hái）是質量上，都遠（yuǎn）遠無法滿足醫養結合（hé）服務（wù）體係建設的需要。由於老（lǎo）年護（hù）理（lǐ）工作強度大，工資待遇差，社會認同度低，高職院校醫療和護理專業的學生畢業後更傾向於到醫（yī）院就業。而在崗的老年護理人員，由於大多未經過係統的教育培訓，普（pǔ）遍缺乏專業的醫護（hù）知識和技能，並且流動性很大。

二是醫養結合保險支（zhī）付保（bǎo）障不（bú）足（zú）。

目前，有的醫養結合機構已經接入了醫保係（xì）統，但是隻報（bào）“醫”不報“養”，老年人的床位費、護理費等無法納入醫保報（bào）銷範圍，致使一些（xiē）老人隻好到醫院“壓（yā）床”養老，甚至隻能回家臥床養老。這（zhè）些老人雖然無（wú）須住院醫治，卻需要康複護理（lǐ）和（hé）緊（jǐn）急救援。他們如果長期住在醫院，無疑擠占了醫療資源;而如果臥床在家，就得不到專（zhuān）業護理，危急情況下也得不到及時救治。

五、機構管理上，重（chóng）前期審（shěn）批輕過程監管

對（duì）於養老項目，不少地方政（zhèng）府習慣於在前期審批時（shí）設置門檻，對於項目建成後的服務內（nèi）容、服務質量及收費行為則缺乏監管（guǎn）。其結果是，很多民營（yíng）養老機構要麽因為收費過高老人“住不起”，要麽因為服務太差老人“不敢（gǎn）住”，有的甚至淪為開發商的房地產項目。目前，尚無地方（fāng）對醫養（yǎng）結合服務體係做出完整的規範，隻有極少數地方對機構醫養融合的服務流程、服務（wù）管理和服務評估等做（zuò）出了規定。

由於缺乏引導和監管（guǎn），很（hěn）多地方的醫養服務市場呈現出明顯的結構（gòu）性供需矛盾，即占地麵積多且設施豪華的高端醫養服（fú）務機構、設施簡陋且擁擠（jǐ）不堪的低端醫養服務機（jī）構供過於求，而真正符合大多數老年人的中端醫養服務機構卻供不應求（qiú）。

而且，由於政府監管乏（fá）力，醫養結合機（jī）構的設置與運營也比較混亂（luàn）。例如，為了套取地方政府針對醫養結合的政策紅（hóng）利和資金支持，有的養老機（jī）構（gòu）隻是簡單（dān）增設（shè）了一間醫務室（shì）、多配備了一些護理人員，但（dàn）醫務室隻能為老人提供基本的健（jiàn）康觀察，無法為患病老人提（tí）供專業的疾病（bìng）診療，配備的護理人員也大多（duō）缺乏專業知識（shí）與技能，隻能照顧老人的飲食起居。

一些已納入基本醫療（liáo）保險試點的養老機構，把自理性床位申報（bào）成護理性床位，套用醫保資（zī）金支付養老床（chuáng）位費；把（bǎ）對入住老人的基本生活照（zhào）料申報成康複護理服務，用醫保基金報銷服務費。這些（xiē）行為都（dōu）嚴（yán）重影響了醫療保險資金（jīn）的正常使（shǐ）用，讓醫（yī）療保險基金蒙（méng）受損失。

六、運行機製上（shàng），醫保支付對接困難

在實際（jì）運行中，醫養結合麵臨的另一困境是醫保支付製度問（wèn）題（tí）。經驗顯示（shì），醫保支（zhī）付困難是眾多醫養機構發展的“攔路虎”，而造成（chéng）醫保支付困難的原（yuán）因，主要（yào）是我國（guó）目前的製（zhì）度設計中，缺少專門用於老年人護理的長期護理保險。

長期護（hù）理保險（xiǎn），主要是指（zhǐ）被保（bǎo）險人喪（sàng）失日常生活能力、年老患（huàn）病或需要進行長（zhǎng）期陪（péi）護時，可（kě）在（zài）一（yī）定範圍（wéi）內對其提供護理服務和經濟補償的保險。

當前，我（wǒ）國的醫療和養老保（bǎo）障體製與老年人相關（guān）的保（bǎo）險（xiǎn），隻有基本醫療保險和基礎養老金。基本醫療（liáo）保險又分為職工醫療保險（xiǎn）、城鎮居民醫療保險、新農合醫療保險。而醫療保險（xiǎn）類別不同，其支付醫療費用的方式和比例也有（yǒu）差異。

基本醫療保險和基礎養老金分屬兩個不同係統，關於各自（zì）的（de）使用範疇（chóu），具有近乎剛性的製（zhì）度規定。基本醫療保險為住院老人提供較高的保障，包括診療費、床（chuáng）位費、護理費和藥品費（fèi）等；在護理服務付費方麵，醫保支付隻覆蓋了（le）老年（nián）護理院的床位護理費，並未覆蓋養老機構和（hé）居家的護理（lǐ）費。基礎養老金則主要用於老年人的日常生活照料。

按照（zhào）這些製度規定，養老機構、社區和家庭（tíng）的醫療護理費用既不能使用（yòng）醫（yī）療保險（xiǎn），也不能使用養老金支付，這與失能、半失能老年人大量的醫療護理需（xū）求形成強烈反差。

與（yǔ）此同（tóng）時，老（lǎo）年人的整體收入偏低，尤其（qí）是失能、半失能、患病、高齡（líng）老人的支付能力更加有（yǒu）限，這也（yě）是醫保支付困難的重（chóng）要困結。由於醫養結合型（xíng）養老機構醫療（liáo）護理水平提升，其費用自然比單純提供照料服務的養老機構要高，相形之下，老年人（rén）的支付能力自然成為（wéi）影響（xiǎng）和（hé）妨礙醫（yī）養結合得以實現的重要因素。

總起來講，目前我國的醫養分離困局與（yǔ）上述體（tǐ）製機製問題緊密相關，這需要相關方麵（miàn）予以（yǐ）積極解決。