國（guó）衛辦（bàn）老（lǎo）齡發（fā）〔2023〕18號（hào）

各（gè）省、自（zì）治區、直轄市及新疆生產建設兵（bīng）團衛生健康委、中醫藥局、疾控局：

為認真貫徹黨中央、國務院決策部署，落實國家衛（wèi）生（shēng）健康委等部門《關於進一步推進醫養結合發展的指導意見（jiàn）》（國衛老齡（líng）發〔2022〕25號）要求，進（jìn）一步規範（fàn）居家和社區醫養結合（hé）服務內容，提高服務質（zhì）量，國家衛（wèi）生健康委、國（guó）家中醫藥局（jú）、國家疾控局研究（jiū）製定了《居（jū）家和社區醫（yī）養結合服（fú）務指南（試行）》（可從國（guó）家衛生健康委網站下載）。現印發給你們（men），請結合實際參照執行。

                                             國家衛生健（jiàn）康委辦公廳 國（guó）家中醫藥（yào）局（jú）綜合司
                                                    國家疾（jí）控局綜合司
                                                                          2023年11月1日

（信（xìn）息公開形式：主動公開（kāi））

居家和社（shè）區醫養結合（hé）服務（wù）指南（試（shì）行）

一、總則

為進（jìn）一（yī）步（bù）規範居家和社區醫養結合服務內容，提高服務質（zhì）量，經調查研究，參考相關部（bù）門標準規範，遵循全麵性、準確性、時效性和實用性的原則，製定本（běn）指南（nán）。

本指南所（suǒ）稱居（jū）家和社區醫養結合服（fú）務是指有條件的醫療（liáo）衛生機構通過多種方式為居家養（yǎng）老和（hé）社區養老的老年人提供（gòng）所需的醫（yī）療衛生（shēng）服務，包括到老年人（rén）家中或社區養老服務設施或機構，為有需求的老年人提供醫療巡診、家庭病床、居家醫療服務等醫療衛生服務。

本指南適用於提供居家和社（shè）區醫養結合服務的各級各（gè）類醫療衛生機構，對醫療衛生（shēng）機構在居家和社區環境下所提供的醫養結合服務內容和服務要（yào）求作出了規範（fàn），醫療衛生機構可以根據機構類型、執業範圍、服務能（néng）力（lì）和老年人需求確定服務內容。相關機構提供的醫療衛生服務（wù）應適用（yòng）現行醫療衛生服務的規範、標準和管理規定。

二、基本要求 

（一）機構資質、設施設（shè）備

1.應當具備相應的資質（zhì）和能力。醫療衛生機構應依（yī）法取得（dé）醫療機構執業許可（kě）或在衛生健康行政部門（mén）（含中（zhōng）醫藥（yào）主管部門，下同）備案。開展（zhǎn）居家醫療服務的（de）醫療機構還應具（jù）有與所開展居家醫療（liáo）服務相應的診療科目並已具（jù）備家庭病床、巡診等（děng）服務方式，重點（diǎn）是二級及以下醫院，基層醫療衛生機構等。

2.提供居家和社區醫養結合服務的醫療衛生機構，其科室設置、設施設備配備應符合醫療衛生機構國家和行業現行標（biāo）準，確保（bǎo）服（fú）務質量和安全，為老年人提（tí）供（gòng）優質、專業的服務。

（二）服務人員資質（zhì）

1.醫務人員（yuán）應當具有相關部門頒發的執業資格證書或相（xiàng）應的專業技（jì）術職稱。提供居家醫療服務的醫（yī）務人員應符合《關於加強老年人居家醫療服務工作的通知》有關要（yào）求。

2.醫療護理員應當經相（xiàng）關培訓（xùn）合（hé）格後上崗，具有（yǒu）良好職業道德，掌握（wò）相應知識和技能。

3.根據服務需要聘請的營養指導員、公共營養（yǎng）師、心理（lǐ）谘（zī）詢師、健康管理師、社會工作者等人員應（yīng）持有相關部門頒發的資格證（zhèng）書等證明材料。

三、服務內容與要求

居家和社區醫養結合服（fú）務的服務對象是轄區內有醫養結合服務需求的居家養老和社區養（yǎng）老的老年人，重（chóng）點是失能（含失智，下同）、慢性病、高齡、殘疾、疾病康複或終（zhōng）末期，出院（yuàn）後仍需（xū）醫療服務的老年人。服務內容包（bāo）括健（jiàn）康教育、健康管理服務、醫療巡診服務、家庭病床服務、居家（jiā）醫療（liáo）服務、中醫藥服務、心理精神支持服務、轉診服務等。

（一）健康（kāng）教育

醫療衛生機（jī）構應利（lì）用多種方式和媒體媒介，麵向老年人及其照護者廣泛傳播運動健身、心理健康、傷害預防、合（hé）理用藥、生命教育等健康科普知識。有條件的醫療衛生機構可針（zhēn）對（duì）老年人舉辦健康知識講座，開展老年健康宣傳周、敬老月、重陽節等活動，製作發放健康教育宣（xuān）傳資料，引導老年人形成（chéng）健康生活方式，提升老年人（rén）健（jiàn）康（kāng）素養（yǎng）。

（二）健康管理服務

基層醫療衛生機構應（yīng）按照（zhào）國家基（jī）本公共衛生服務規範，為老年人建立健康檔案，並根據老年人健康狀況提供老年人健康管理、高血壓患者健康管（guǎn）理、2型（xíng）糖尿（niào）病患者健康（kāng）管理、中醫藥健康管（guǎn）理等基本公共（gòng）衛生服務（wù）。有條件的基層醫（yī）療衛生機構可為老年人提供針對性保（bǎo）健谘詢、營養（yǎng）改善指導等服務（wù）。

（三）醫療巡診（zhěn）服務（wù）

有（yǒu）條件的醫療衛生機構可根據（jù）資源配置情況（kuàng），為有（yǒu）需求的老年人提供醫（yī）療巡診（zhěn）服務，包括居家上門巡診和社區巡診，主要為老年（nián）患（huàn）者提供常見病多發病診（zhěn）療、診斷（duàn）明確的（de）慢性病治療、應（yīng）急救護等基本醫療（liáo）服務。有條件的社區養老服務機構可與開展遠程醫療服務的醫療衛生機構合作，為入住（zhù）老年人提供（gòng）遠（yuǎn）程會診等服務。有條件的基層醫療衛生機構（gòu）可利用便（biàn）攜醫療設備，結合基本公共衛生服務和家（jiā）庭醫生簽（qiān）約服務，定（dìng）期開展社區巡診服務。

（四（sì））家庭病床服務

醫療衛生（shēng）機構可根據資源配置情（qíng）況，為符合條件的居家老年人和社區養老服務機構（gòu）入住老（lǎo）年人提供（gòng）家庭病床服務。服務對（duì）象應是行動不便（biàn）、診斷（duàn）明確、病情穩定、適合在家庭或社區養老服務機構（gòu）進行檢查、治（zhì）療和護理的（de）老年患者（zhě）。服務項目應為在家庭或社區養老服務機構條件下（xià）醫（yī）療安（ān）全能得到保障、治療效果較為確切、消毒隔離能達（dá）到要求、醫（yī）療器械便於攜帶、非創傷性、不容易失血和不容易引起嚴重過敏的項目。

（五）居家醫療服務

有條件的（de）醫療衛生機構應按照《關於加強老年人居家醫（yī）療服務工作的通知》的有關要求，為有需求（qiú）的老年人（rén）提供診療、康複護理、安寧（níng）療護等上門服務。原則上，以需（xū）求量大（dà）、醫療風險低、適宜居家操作實施的服務項目為宜（yí）。醫務人員（yuán）在提供相應服務過程中應遵循《老年護理實踐（jiàn）指南（試行）》《安寧療護實踐指南（試行）》等，規（guī）範服務行為。

（六）中醫藥服務

醫療衛生機（jī）構可利用中醫藥（yào）技術方法，為（wéi）老年人提供常見病（bìng）、多發（fā）病、慢性病的中（zhōng）醫診療服務，中醫（yī）藥康複服（fú）務及中醫健康狀態辨識與評估、谘詢指導、健康管理等服務，推廣使用（yòng）針刺、推拿、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中（zhōng）醫適宜技術。有條件的醫療衛生機構（gòu）可為老年人提供中醫養生保健（jiàn）、中醫護理、膳食營養指導等服（fú）務，對老年人個性化起居養生、膳食調（diào）養、情誌調養、傳統體育運動等進行健康指導。

（七）心理精（jīng）神支持服務

有條件的醫（yī）療衛生機構可為有（yǒu）需求的老年人提供（gòng）環（huán）境適應、情緒疏導、心理支持、危機（jī）幹預、情誌調節等心（xīn）理精神支持服務。了解和掌握老年人心理和（hé）精神狀況，發現異常及時與（yǔ）老年人溝通並告知第三方，必要時請醫（yī）護人員、社會工作者等專業人員協助處理或轉至專業醫療機構。有（yǒu）條件（jiàn）的（de）醫療衛生機構可定期組織誌願者（zhě）為（wéi）老年人提供（gòng）服務，促進老年人與外界社會（huì）接觸交往。

（八（bā））轉診服務

對於居（jū）家或社區養老的有（yǒu）需求並符合轉診（zhěn）條件的疑難病、危急重症老年患者，巡診的醫療衛（wèi）生機構應積極（jí）響應及時將其轉診至綜合醫院或專科醫院。對於經治療出（chū）院在居（jū）家或社區養老的仍需（xū）要慢性（xìng）病治療、康複、護理的老年患（huàn）者，負責（zé）轄區巡診的醫療衛生機構可根據病情和醫療機（jī）構醫囑按規定開具處方，並提供必要的（de）家庭病床、隨（suí）訪、病例管理、康（kāng）複（fù）、護理等服務。

四、服務流程（chéng）與要求

（一）服務（wù）流程

醫療衛生機構醫護人員到（dào）老年（nián）人家中、社區養老服務設施或機構提供居家和社區（qū）醫養結合服務，具體流程主要包（bāo）括服務對（duì）象提出申請、醫務人員開展評估、簽署知情同意書（shū）、提供服務（wù）、做好記錄、總結提升等。本服（fú）務（wù）流程為推薦性流程，具體可根據服（fú）務實際（jì）情況（kuàng）適當調整。

1.提出申請。確有居家和社區（qū）醫養結合服務需求的（de）老年人可（kě）通過現場、電話、網（wǎng）絡等途徑向相（xiàng）關醫療衛（wèi）生機構提（tí）出服務申（shēn）請，醫療衛生機（jī）構應向老年人簡要介紹服務的（de）相關內容，並登記留存老年人健康狀況、需求及個人信息。

2.開展（zhǎn）評估。工作人員可通（tōng）過麵對麵、電話、視頻、詢問或實地（dì）考察等方式詳細了（le）解老年人的（de）疾病情況、健康需求、服務環境、執業風（fēng）險等情況，結合醫療衛生機構自身服務能力，綜合判斷能否為該老年人提供服務（wù），以及可以提供的服務內容（róng）。經評估為可以提供服務的，則派出具備相應資質和技術（shù）能力的醫護人員提供相（xiàng）關服務。

3.知情同意。相關醫療衛生機構在為居家和社區養老的老年人提供服務前，應先與老年人或其家屬溝通，提前告知服務過（guò）程中可能存（cún）在的隱患與風險，簽署（shǔ）知情（qíng）同意（yì）書。

4.提供服務。工作人員到達服務場所後，根據（jù）相關要求開（kāi）展服（fú）務，及時向老年人及（jí）其家屬解釋所（suǒ）做的必（bì）要操作，服務過程中要保證服務質量。

5.做好記錄。服務完畢（bì）後及時、準確填（tián）寫服務記錄，保證服務提供相關（guān）信息的可追溯性與可追蹤性，服務過程中形成的文件、檔案等內容及時匯總、分類和歸檔，跟進老年人對服務的評價情況並記錄入檔。

6.總（zǒng）結提升。對開展居家和（hé）社區醫養結合服務的情況進行（háng）總結（jié），結合老年人對服務的評價情（qíng）況及時改進服務（wù），不斷提升服務質量。

（二）有關要求

1.應尊重老年人的權利，維護老年人的尊嚴，保護老年（nián）人的隱私，為（wéi）老年人提供服（fú）務以維持並更好地發（fā）揮其現有能力。

2.提供的醫療衛生服務應當符合相關法律法規和標準規範，落實各項醫療質量安全管理核心製度，確（què）保醫（yī）療衛生安全。

3.醫療衛生機（jī）構應嚴格執行傳染病防治法等法律法規及（jí）相關管理（lǐ）製度、操作規範，製定傳染病應急預案（àn），防止傳染病的醫源性感染和院內（nèi）感染。發現有關傳染病疫情時，應當按要求及時報告並采取相關必（bì）要措施（shī）。

4.為老年人提供醫養結合服務的相關（guān）人員，如醫護人員、醫療（liáo）護理員等要加強信息（xī）溝通（tōng）交流。有條件的（de）地（dì）方要充（chōng）分發揮社區工作者的作用，應（yīng）當建立社區工作者與上述服務人員（yuán）的聯動工作機製，共（gòng）同為老年人做好（hǎo）服（fú）務保障。居家、社區老年醫療護理員提供的服務（wù）可參照《居家、社區老年醫療護理員服務標準》（WS/T 803-2022）。

5.公立醫（yī）療衛生機構在內（nèi）部（bù）績效分配時，對完成居家（jiā）醫療（liáo）、醫養結（jié）合簽約等服務（wù）較好的醫務人員給予適（shì）當傾（qīng）斜。

6.醫療衛生機構應建立健全對提供居家醫養結合服務人員的（de）安全風險應對機製，如對服務對象身份信息、病曆資料、家庭簽約協議、健康檔案等資料進行核驗；提供居家服務時，要求應有具（jù）備完全民事（shì）行為能力的患者家屬或看護人員在場；為服（fú）務人員提供（gòng）手機APP定位追蹤係統，配置（zhì）工作記錄儀等裝（zhuāng）置，購買責任（rèn）險（xiǎn）、人身意外傷害險等，切實保障雙方安全（quán）。

7.醫療衛生機構如與社（shè）區養老服務機構簽約合作，服務方式與內容參照《醫療衛生（shēng）機構與養老服務機構簽約合作服務指南（試行）》。

8.醫療衛生機構在機（jī）構內提供的醫養結合服務，內容和要求參照（zhào）《醫養結合機構服（fú）務指南（試（shì）行（háng））》。

9.生活照（zhào）料、家庭（tíng）養老床位等居家和社區相關養老服（fú）務適用養老服務有關標準規（guī）範。