關於印發居家和社區（qū）醫養結合服務指南（試行）的通知

國衛辦老齡發（fā）〔2023〕18號

各省、自治區、直轄市及新疆生（shēng）產建設兵團（tuán）衛生健康委、中醫藥局、疾控局：

為認真貫（guàn）徹黨中央、國務院（yuàn）決（jué）策部署，落實（shí）國家衛生健康委等部門《關於進一步推進醫養結合發展的指導意見》（國衛老齡發〔2022〕25號）要求，進（jìn）一步規範（fàn）居（jū）家和社區醫養結合服務（wù）內容，提高（gāo）服務（wù）質量，國家衛生健康委、國家（jiā）中醫藥（yào）局、國家疾控局研究製定了《居家和社區醫（yī）養結合服務指南（試行）》（可從國（guó）家衛生健康（kāng）委網站下（xià）載）。現印發給你們，請結合（hé）實際參照執行。

                                             國家衛生健康委辦公廳 國家中醫藥局綜合司
                                                    國家疾控局綜（zōng）合司
                                                                          2023年11月1日

（信息公（gōng）開形式：主動公開）

居家（jiā）和（hé）社區醫養結合服（fú）務指南（試行）

一、總則

為進一步規範（fàn）居家和社區醫養結合服務內容，提高服（fú）務質量，經調查研究，參考相關部（bù）門標準規範，遵（zūn）循全麵（miàn）性、準確性、時（shí）效性和實用性的原則，製定本（běn）指南。

本指南所稱居家和（hé）社區醫養結合服務是指有條件的醫療衛生機構通過多種方（fāng）式為居（jū）家養老和社區養老的老年人提供所需（xū）的醫療衛生服務，包括到老年人家中或社區養老服務設施（shī）或機構，為有需求的老年人提供醫療巡診、家庭病床、居家（jiā）醫療服務等醫（yī）療衛生服務。

本指（zhǐ）南適用於提供居家（jiā）和社區（qū）醫養（yǎng）結合服務的各級各類醫療衛生機構，對醫療衛生機（jī）構在居家和社區環境下所提供的醫養結合服務內容和服務要求作出了（le）規範，醫（yī）療衛生機構可以根（gēn）據機（jī）構類型（xíng）、執業範（fàn）圍、服務能力和老年人需求確（què）定服務內容（róng）。相關機構（gòu）提（tí）供的醫療衛生服（fú）務應適用現行醫（yī）療衛生服務的規範、標準（zhǔn）和（hé）管理（lǐ）規定（dìng）。

二、基本要求 

（一）機構資質（zhì）、設施設備

1.應當具備相應的資質和能（néng）力。醫療衛生機構應依法取得醫療機構執業許可或在衛生健康行政部門（含中醫藥主管部門，下同）備案。開展居家醫（yī）療服務的醫療機構還（hái）應（yīng）具有與所開（kāi）展居家醫療服務相應的診（zhěn）療科目並已具備家庭病床（chuáng）、巡診等服務（wù）方式，重點是二級及以下醫院（yuàn），基層醫療衛生機構等。

2.提供居家和社區醫養結合服務的醫療衛生（shēng）機構，其科室設置、設施設備（bèi）配（pèi）備（bèi）應符合醫療衛生機構國家和行業現行標準，確保服務質量和安全，為老年（nián）人（rén）提供優（yōu）質、專業的服務。

（二）服務人員資質

1.醫務人員應當具有相關部門頒發的執（zhí）業（yè）資格證書或相應的（de）專業（yè）技術職稱。提供居家醫療服務的醫務人（rén）員應符合《關於加強老年人居（jū）家醫療（liáo）服務（wù）工作的通知》有關要求。

2.醫療護理員應當經相關培訓合格後上崗，具有良好職業道德，掌（zhǎng）握相應知識和技能。

3.根據服務需要聘（pìn）請的營養指導員、公共（gòng）營養師、心理谘詢師、健康管理師、社（shè）會工作者（zhě）等人員應持有相關部門頒（bān）發的資格證書等證明材料。

三、服務內（nèi）容與要求

居家和社（shè）區醫養結合服務（wù）的服務對（duì）象（xiàng）是轄區內有醫養結合服務需求的居家養老和社區養（yǎng）老的老（lǎo）年人，重點是失能（含失智，下同）、慢性病、高齡、殘疾、疾病康（kāng）複或終末期，出院後仍需醫療服務的老年（nián）人。服（fú）務內容包（bāo）括健康教（jiāo）育、健康管理服務、醫（yī）療巡診服務、家庭病床服務、居家醫療（liáo）服務、中醫藥服務、心理精神（shén）支持（chí）服務、轉診（zhěn）服務等。

（一）健康教育

醫（yī）療衛生機構應利用多種方式和媒體媒介，麵向老年人及其照護者廣泛傳播（bō）運動健身、心（xīn）理健康、傷（shāng）害預防、合理用藥、生命教育（yù）等健康科普知識。有條件的醫療衛生（shēng）機構可針對老（lǎo）年人舉辦健康知識講座，開展老年（nián）健康宣傳周、敬老月、重陽節等活（huó）動，製作發放健康教育宣傳資料，引導老年人形成健康生活方式，提升老年（nián）人健康素養。

（二）健康管理服務

基層醫療衛生（shēng）機構應按照國家基（jī）本公共衛（wèi）生服務（wù）規範，為老年人建立健康檔案，並（bìng）根據老年人健康狀況提供老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、中（zhōng）醫藥健康管理等（děng）基本公共衛生服務（wù）。有條件的（de）基層醫療衛生機構可為老年（nián）人提供針對性保健谘（zī）詢、營養改善指（zhǐ）導等服務。

（三）醫療（liáo）巡診服務

有（yǒu）條件的醫療衛生機構可根據資源配置情況，為有需求（qiú）的老（lǎo）年人提供醫療巡診服務，包括居家上門巡診和社區巡診，主要為老年患者提供常見病多發病（bìng）診療、診（zhěn）斷（duàn）明確的慢性病治療（liáo）、應急救護等基本醫療服務。有條件的社區養老服務（wù）機構可與開展遠程醫療服（fú）務的醫療衛生機構合作，為入住老年人提供遠程會診等服（fú）務。有條件的基層醫療衛生機構（gòu）可利用便攜（xié）醫療設備，結合基本公共衛生服務和家庭醫生（shēng）簽約服務，定期開展社區（qū）巡診服務。

（四）家庭病床服務

醫療衛生機構可根據資源配置情況，為符（fú）合條件（jiàn）的居家老年人和社區（qū）養老服務機構入住老年人提供家（jiā）庭病床服務（wù）。服務對象應是行動不便、診（zhěn）斷明確、病情穩定、適合（hé）在（zài）家庭或（huò）社區養老服（fú）務機構（gòu）進行檢查、治療和護（hù）理的老年患者。服務項目應為在家庭或社區養老服務機構條件下醫療安全能得到保障、治療效果較為確切、消毒隔離能達到要求、醫療器械便於攜帶、非創傷性、不（bú）容易失血和不容易引起嚴重過敏的項目。

（五）居家醫療服務

有條件的醫療衛生機構應按照《關於加強老年人居家醫療服務工作的通知》的有關要（yào）求，為有需求的老（lǎo）年人提供診療、康複護理、安寧療護等上門服務。原則上，以需求量大、醫療風險低、適宜居家操作實施的服務項目為宜。醫務人員在提供相應服務過程中應遵循《老年護理實踐指南（nán）（試行）》《安（ān）寧療護實踐指南（試行）》等，規（guī）範服務行為。

（六）中醫（yī）藥服務

醫療衛生機構可利用中醫藥技術方（fāng）法，為老年人提供常見（jiàn）病、多發病、慢性病的中（zhōng）醫診療服（fú）務（wù），中（zhōng）醫藥康（kāng）複服務及中（zhōng）醫健康狀態辨識與評估、谘詢指導、健康管理等（děng）服（fú）務，推廣使用針刺、推拿、刮痧、拔罐、艾灸、熏（xūn）洗等（děng）中醫適宜技術。有條件的醫療衛生機構可為老（lǎo）年人（rén）提供中醫養生保健、中醫護理、膳食營養（yǎng）指導等服（fú）務，對老年人個性化起居養生、膳食調養、情誌調養、傳統體育運動等進行健康指導。

（七）心理精神支（zhī）持服務

有條件的（de）醫療衛生機構可為有需求的老（lǎo）年人提供環（huán）境（jìng）適應、情緒疏導、心（xīn）理支持、危機幹預、情誌調節等心理精神支（zhī）持服務。了解（jiě）和掌握老年人心理和精神狀況，發現異常及時與老年人溝通並告（gào）知第三方，必要時請醫護人員、社會工（gōng）作者等專業人員協助（zhù）處（chù）理或轉至（zhì）專業醫療（liáo）機構（gòu）。有條件的醫療衛生機構可定期組織誌願者為老（lǎo）年人提供服務，促進老年人與外（wài）界社會接（jiē）觸交往。

（八（bā））轉診服務

對於居家或社區養老的有需求並符合轉診條件的疑難病、危急重症老年患者，巡診的醫療衛生機構應積極（jí）響應及時將其轉診至綜合醫院或專科醫院（yuàn）。對於經治療出（chū）院在居家或社區養老的仍需要慢（màn）性（xìng）病治療、康（kāng）複、護理的老年患者，負責轄區巡診的醫療衛生機構可根據病情和醫療機構醫囑按規定開具處方，並提供（gòng）必要（yào）的家庭病床、隨訪、病例管理、康複、護理等服務。

四、服務（wù）流程（chéng）與要求

（一（yī））服務流程

醫療衛生機構（gòu）醫（yī）護（hù）人員到老年人家中、社區（qū）養老服務設施或機構提供居家和社區醫養結合服務，具體流程主（zhǔ）要包括服務對象提出申（shēn）請、醫務人員開展評估、簽署知情同意（yì）書、提供服（fú）務、做好記錄、總結（jié）提升等。本服務流程為推薦性流程，具體可根據服務實際情況適當調整（zhěng）。

1.提出申請。確有居家和（hé）社區醫養（yǎng）結合服務需求的老年人可通過現場、電話、網絡等途徑向相關醫療衛生機構提出服（fú）務申請，醫（yī）療衛生機構應向老年人簡要介紹服（fú）務的相關內容，並登記留存老年人健康狀況、需求及個人信息。

2.開（kāi）展評估（gū）。工作人員可通過麵對麵、電話、視頻、詢問或（huò）實地考察等方式詳細了（le）解老年人的疾病情況、健康需求、服務環境、執業風險等情況，結合（hé）醫療衛生機構自身服務能力，綜合判（pàn）斷能否為該老（lǎo）年人提（tí）供服（fú）務（wù），以及可以提供的服（fú）務內容。經（jīng）評（píng）估為可以提供服務的，則派出具備相應資質和技術能力的醫護人員提供相關服務。

3.知情同意。相關（guān）醫療衛生機構在為居家和社區養老的老年（nián）人提供服務前，應先與老年人（rén）或其（qí）家屬溝通，提前告知服務過程（chéng）中可能（néng）存在的隱患與風險，簽署（shǔ）知情（qíng）同意（yì）書。

4.提（tí）供服務。工作人員到達服（fú）務場所後，根據相（xiàng）關要（yào）求開展服務，及時向老年人及其家（jiā）屬（shǔ）解釋所做的必要操作，服（fú）務過程中要保證服務質量。

5.做好記錄。服務完畢後及時、準確填寫服務（wù）記（jì）錄，保證服務提供（gòng）相關信息的可追溯性與可追蹤性，服務過程中形成的文件（jiàn）、檔案等內（nèi）容及時匯總、分類和（hé）歸檔，跟進（jìn）老年人對（duì）服務的評價情況並記錄入檔。

6.總結提升。對開展居家和社區醫（yī）養（yǎng）結合服務的情況進（jìn）行總結，結合老年人對服務的（de）評價情況及時（shí）改進服（fú）務，不斷提升服務質量。

（二）有關要求

1.應尊（zūn）重老年人的權利，維護老年人的尊嚴，保（bǎo）護老年人的隱私，為老年人提供服務以維持並更好地發揮其（qí）現有能力。

2.提供的醫療衛生服務應當符合相關法律法規和標準規範，落實各項醫療質量安全管（guǎn）理核心製（zhì）度（dù），確保醫療衛生安（ān）全（quán）。

3.醫療衛生機構應嚴格執行傳染病（bìng）防治法等法律法規（guī）及（jí）相關管理製度、操作規範，製定傳染病應（yīng）急預（yù）案，防止傳染病的醫源性感（gǎn）染和院內感（gǎn）染。發現有關傳染病疫情時，應當按要求及時報告（gào）並采取（qǔ）相關必要措施。

4.為老年人提供醫養結（jié）合服務的相關人員，如醫護人（rén）員、醫療護理員等要加強信（xìn）息溝通交流。有條件的地方要充分發揮社區工（gōng）作（zuò）者的（de）作（zuò）用，應當建立（lì）社區工作者與上述服（fú）務人（rén）員（yuán）的聯動工作機製，共同為老年人做（zuò）好服務保障。居（jū）家、社區老年醫療護理員提供的服務（wù）可參照《居家（jiā）、社區（qū）老年醫療護理員服務標準》（WS/T 803-2022）。

5.公立醫療衛（wèi）生機構在內部績效分配時，對完成居家醫療（liáo）、醫養結合簽約等服務較（jiào）好的醫務人員給予適當傾斜。

6.醫療衛生機構應建立健（jiàn）全對提（tí）供居家醫養結合服務人員的安（ān）全風險應對機製，如對服務對象身份信息、病曆資（zī）料、家庭簽約協議、健康檔案等資料進行核驗；提供居家服務時，要求應有具備完全民事行（háng）為能力的患者家屬或看護人員（yuán）在場；為服務人員提供手機APP定位追蹤（zōng）係統，配置工作記錄（lù）儀等裝置，購買責任險、人身意外傷害（hài）險等，切實保障雙方安全。

7.醫療衛生機構（gòu）如與社區（qū）養老服務機構簽約合（hé）作，服務方式與內容參照《醫療衛生機構與養老（lǎo）服務機（jī）構簽約合作服務指南（nán）（試行）》。

8.醫療衛生機構在機構內提供的醫養（yǎng）結合服務，內容和（hé）要求參照《醫養結合機構服務指南（試行）》。

9.生活照料、家（jiā）庭養老（lǎo）床位等（děng）居家和社區相關養老服務適用養老服務有關標準規範。